Costi di chirurgia plastica e copertura assicurativa

Chi paga i costi di chirurgia plastica, ricostruttiva e estetica?

L'assicurazione sanitaria paga per il costo della chirurgia plastica?

La polizza di assicurazione sanitaria può pagare per la chirurgia plastica a seconda dei termini e delle condizioni del piano di assicurazione sanitaria se l'intervento chirurgico è considerato ricostruttivo e non cosmetico.

Secondo l'American Society of Plastic Surgeons, nel 2015 sono stati spesi 13,5 miliardi di dollari per interventi di chirurgia plastica negli Stati Uniti. Ciò comporta un sacco di soldi per le spese mediche, quindi chi paga i costi della chirurgia plastica?

La risposta a questa domanda dipende da diversi fattori.

Quando l'assicurazione sanitaria include la copertura per la chirurgia plastica?

Chi paga i costi per la chirurgia plastica dipende dalla compagnia assicurativa e da come viene definita la procedura necessaria. Per determinare se la procedura sarà coperta, è importante scoprire se:

• l'intervento è cosmetico
• ricostruttiva
• o essenziale per la funzione del corpo o per preservare la qualità della vita

Le risposte a queste domande fanno parte del processo per determinare se sarà coperto.

Anche se le polizze assicurative possono variare rispetto a quella che è considerata una procedura coperta, ci sono alcune linee guida che la maggior parte delle compagnie assicurative aderiscono quando si tratta di definizioni di ciò che è considerato ricostruttivo o necessario e ciò che è considerato cosmetico.

Quali sono le definizioni necessarie per capire se la chirurgia plastica è coperta o non coperta dall'assicurazione sanitaria?

La maggior parte delle compagnie di assicurazione seguono le definizioni fornite dalla AMA (American Medical Association) e dall'American Society of Plastic Surgeons (ASPS) che affermano:

• La chirurgia ricostruttiva si riferisce alla chirurgia eseguita su strutture anormali causate da difetti congeniti, anomalie dello sviluppo, traumi, infezioni, tumori o malattie. Questo può includere un intervento chirurgico per migliorare la funzione o per dare un aspetto normale.
• La chirurgia estetica è il rimodellamento di strutture normali sul corpo per migliorare l'autostima o l'aspetto di un paziente.

Le compagnie di assicurazione sanitaria possono valutare ciò che è coperto dalla chirurgia plastica in modo diverso

Le compagnie di assicurazione sono gli interpreti delle definizioni di cui sopra. Ad esempio, la procedura della circoncisione sui bambini maschi: in passato le compagnie di assicurazione hanno pagato per questa procedura, ma ora sta diventando più comune che le compagnie di assicurazione non pagheranno la procedura perché è considerata cosmetica.

Ciò che è considerato un intervento di chirurgia plastica estetica è interamente affidato alla compagnia assicurativa che detiene la polizza e può cambiare nel tempo in base al tipo di assicurazione che hai, alla ricerca e alle esigenze dei pazienti, nonché all'evoluzione di nuove procedure e trattamenti medici.

Elenco di esempi di costi di chirurgia plastica e procedure comuni che possono essere coperti da assicurazione

Ecco una lista compilata con informazioni da ASPS per quanto riguarda la chirurgia che la vostra compagnia di assicurazione potrebbe considerare di coprire:

• Chirurgia addominale: se eseguita per migliorare o eliminare problemi di salute come mal di schiena, piaghe, ernie, eruzioni cutanee o migliorare la capacità di camminare normalmente.
• Chirurgia del seno: se eseguita per correggere l'asimmetria, ridurre i seni di grandi dimensioni causando problemi di salute, ricostruzione a causa di perdita, assenza congenita (nato con un solo seno), o ridurre il seno maschile di grandi dimensioni.

• Chirurgia dell'orecchio: se eseguita per correggere le orecchie deformate per nascita, malattia o lesioni.
• Chirurgia delle palpebre: se eseguita per correggere le palpebre cadenti che causano problemi di vista o correggere le palpebre che vengono girate in modo anormale.
• Chirurgia facciale: se eseguita per equilibrare l'aspetto se causata da paralisi, trattare le deformità dei muscoli facciali, della testa o del collo.
• Chirurgia della mano: se eseguita per trattare la sindrome del tunnel carpale, la contrattura di Dupuytren, le lesioni nervose, le lesioni dei tendini, le dita fuse o altre deformità.
• Chirurgia nasale: se eseguita per correggere deformità derivanti da nascita, malattia o problemi respiratori.

Se ritieni di poter rientrare in una di queste categorie, è importante parlare con il tuo medico. Il medico può confermare se le sue condizioni potrebbero essere considerate ricostruttive e può aiutarti a contattare la tua compagnia assicurativa.

Esempi di interventi di chirurgia estetica non possono essere coperti dall'assicurazione sanitaria

Il numero di procedure cosmetiche eseguite tra le donne è aumentato oltre il 538% e il 325% per gli uomini dal 1997, secondo i dati statistici ASPS 2015 . Ha senso che le persone stanno cercando di ricevere un compenso dalla loro assicurazione sanitaria per qualsiasi procedura che il loro piano di benefici per la salute possa coprire.

Purtroppo, la chirurgia estetica non è una delle cose coperte nella maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria a causa del fatto che è facoltativa e di solito non è considerata necessaria per mantenere la qualità della vita o il funzionamento del corpo. Ecco alcuni esempi di interventi chirurgici che non sono regolarmente coperti dall'assicurazione sanitaria, sebbene possano essere applicate eccezioni dovute a circostanze eccezionali.

• Liposuzione
• Aumento del seno
• Chirurgia delle palpebre

Esempio di assicuratori sanitari che utilizzano valutazioni psichiatriche per qualificare procedure di chirurgia plastica tra cui la chirurgia per la perdita di peso

Sebbene la liposuzione e l'addominoplastica siano normalmente considerate cosmetici, ci sono circostanze eccezionali in cui qualcuno che è considerato patologicamente obeso e ha ricevuto valutazioni psichiatriche che dimostrano che il peso in eccesso influisce sulla qualità della vita che sta conducendo, l'assicuratore può prendere in considerazione le procedure mediche essere coperti dalle prestazioni dell'assicurazione malattia. Tuttavia, questo di solito viene fatto solo dopo una valutazione a lungo termine e una valutazione approfondita, combinata con programmi monitorati dal medico per tentare prima di affrontare il problema con programmi di perdita di peso non chirurgici e altri metodi. La chirurgia per la perdita di peso non è normalmente coperta e richiede una circostanza davvero eccezionale.

Esempi di chirurgia plastica non cosmetica che possono essere coperti dall'assicurazione sanitaria

Ad esempio, se è necessaria una procedura di chirurgia plastica per preservare il sano funzionamento del corpo, non sarebbe richiesto come cosmetico. Le procedure che seguono incidenti automobilistici , incidenti gravi o situazioni in cui il tuo corpo ha bisogno di essere riparato in modo che tu possa riprendere la qualità della vita e la funzione del corpo saranno probabilmente coperti dal tuo assicuratore sanitario se hai un piano completo.

Se un medico identifica una procedura necessaria per vivere correttamente, questo probabilmente non sarà considerato cosmetico. Tuttavia, una compagnia di assicurazioni può richiedere che le soluzioni non chirurgiche siano esaurite prima che la procedura venga mai approvata.

Tenere presente tuttavia che ogni compagnia di assicurazione sanitaria ha le proprie coperture e può limitare le procedure o escluderle. È necessario innanzitutto scoprire se la vostra compagnia di assicurazione sanitaria copre la chirurgia plastica non cosmetica. Questo dovrebbe sempre essere verificato prima di qualsiasi procedura in modo da non incorrere in costi imprevisti.

Esempio di un lavoro di naso che può essere coperto dall'assicurazione sanitaria

Julie ha molti problemi a respirare normalmente, non dorme bene e la sua salute generale ne risente. Scopre di avere un setto deviato che causa il problema. Se il medico mostra che questo è un intervento chirurgico necessario e non uno cosmetico, allora il lavoro che ha sul naso dopo la correzione del suo setto deviato può ricadere in un intervento di chirurgia plastica coperta.

Esempio di chirurgia del seno che può essere coperto da un piano di assicurazione sanitaria

Susan ha un seno molto grande che le causa un estremo disagio e le rende difficile partecipare a varie attività fisiche. Sperimenta gravi dolori alla spalla e alla schiena e la sua qualità della vita è significativamente influenzata dalla situazione. Dopo che il suo medico ha effettuato un esame completo per determinare la causa del problema, il suo medico ha spiegato che i problemi erano causati dal peso del suo seno e ha raccomandato un intervento chirurgico di riduzione del seno.

Susan ha discusso la questione con la sua compagnia di assicurazione sanitaria e gli è stato richiesto di presentare varie forme e ulteriori informazioni dal suo medico. Inizialmente declinarono la copertura suggerendo che la terapia fisica o la cura chiropratica o i farmaci antidolorifici potessero risolvere il problema.

Susan seguì queste istruzioni per quasi un anno, e solo una volta che la terapia fisica e tutti i metodi alternativi non risolvevano il problema, fu in grado di chiedere il riesame.

Susan ha quindi completato di nuovo una nuova serie di forme e informazioni dal suo medico. Dopo aver esaminato le informazioni, la sua compagnia di assicurazione sanitaria ha convenuto che questa non era una procedura cosmetica e ha consigliato a Susan che la procedura sarebbe stata coperta dai suoi benefici.

Esempio di variazione tra il modo in cui gli assicuratori sanitari valutano la chirurgia plastica: attenzione!

Qualche mese più tardi, l'amica di Susan ha una diagnosi simile, applica per avere la stessa procedura coperta e viene rifiutata, scopre che la sua compagnia di assicurazioni non considera la procedura come essenziale, e quindi finisce per pagare la procedura interamente da tasca, che costa $ 10.000. Era contenta di aver scoperto in anticipo dal suo assicuratore sanitario che non avrebbe ottenuto la copertura sanitaria per l'intervento chirurgico.

Come assicurarsi che la chirurgia plastica sia coperta dall'assicurazione sanitaria prima di pianificare una procedura

1. Contattate direttamente l'amministratore del piano di assicurazione sanitaria o la compagnia assicurativa e scoprite quale copertura avete per le procedure di chirurgia plastica
2. Ottieni una stima accurata con la previsione dettagliata dei costi per la tua procedura di chirurgia plastica in modo da poterlo rivedere sulla tua copertura politica
3. Scopri quale sarà la tua franchigia in caso di copertura
4. Scopri qual è l'importo massimo da pagare e se si aspettano che tu paghi una certa percentuale della procedura
5. Scopri quali farmaci correlati come antidolorifici verrebbero coperti
6. Considera se la compagnia di assicurazioni può pagare parte della tua procedura entrando nella metà delle prestazioni mediche e puoi pagare la mezza cosmetica. Il tuo medico e specialisti potrebbero essere in grado di aiutarti qui.
7. Ottieni i dettagli per iscritto delle tue coperture in modo da non essere sorpreso. Non presumere mai nulla è coperto a meno che la tua compagnia di assicurazione sanitaria non lo confermi.

Situazioni come questa rendono difficili da definire le coperture incluse in un piano sanitario. Controlla sempre con il tuo assicuratore sanitario prima di fare qualche ipotesi. Le linee di ciò che è coperto o no sono ombreggiate in molti casi ed è difficile determinare ciò che è considerato necessario o semplicemente cosmetico. In alcuni casi, solo alcune parti degli interventi chirurgici possono essere coperte, il che lo rende più complicato. Preparati prima di provare a presentare la tua richiesta di assicurazione sanitaria .