HMO, PPO o POS? Come determinare quale piano è giusto per te.
Stai affrontando una decisione su quale piano sanitario di gruppo selezionare dal tuo datore di lavoro? È possibile scegliere di selezionare uno dei tre piani di assistenza gestiti: HMO, PPO o POS. Mentre tutti questi piani forniscono una copertura medica completa, ciascuno di essi presenta anche fattori di differenziazione. Prima di prendere una decisione sul tuo piano di assistenza sanitaria, vorrai conoscere le offerte di ciascuno.
Il piano che eletti dovrebbe essere basato sui tuoi bisogni individuali, profili di salute e considerazioni finanziarie.
Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO)
Una Health Management Organization (HMO) è un sistema che fornisce assistenza medica completa su base prepagata agli iscritti volontari in un'area geografica specifica. Le HMO sottolineano cure preventive e stili di vita sani.
Scelta di fornitori professionisti
L'HMO offre copertura attraverso medici e personale retribuito e / o medici, ospedali e altri professionisti medici. I membri (pazienti) sono tenuti a ottenere cure da fornitori affiliati all'HMO. Molte HMO operano in un'area geografica relativamente limitata, come un'area metropolitana. Se dovessi aver bisogno di un trattamento al di fuori dell'area di ubicazione specificata dall'HMO, verrebbe fornito solo in caso di emergenza.
Costi out-of-pocket
Le HMO offrono assistenza per una tariffa mensile fissa, in genere senza franchigia o coassicurazione.
In altri tipi di piani viene pagato un premio mensile, ma tutti i fornitori vengono pagati in quanto vengono forniti i servizi. L'HMO paga direttamente i fornitori e, in alcuni casi, i fornitori possono riscuotere un piccolo pagamento per le visite d'ufficio.
Controllo dei costi
Un HMO pone l'accento sull'assistenza preventiva e i medici non hanno alcun incentivo a prescrivere test o trattamenti "eccessivi".
In alcuni casi, i medici e altri professionisti del settore medico possono ricevere bonus se una struttura HMO opera in modo economicamente efficiente. C'è stato anche l'accento sulla riduzione dei costi eseguendo determinate procedure su base ambulatoriale rispetto all'ammissione del paziente in ospedale.
Gatekeeper
Storicamente, le HMO hanno assegnato a ciascun membro un "guardiano", che di solito è un medico di base o forse un membro dello staff. Più di recente, alcune HMO consentono ai membri di contattare direttamente gli specialisti di rete. Questo gatekeeper coordina la cura dell'assicurato e decide quando e se l'assicurato deve visitare uno specialista, essere ricoverato in ospedale, ecc.
PPACA richiede che l'abbonato sia autorizzato a selezionare il proprio gatekeeper.
Cura preventiva
Le HMO enfatizzano le cure preventive che in genere includono una copertura completa per le vaccinazioni e le attività fisiche di routine.
Processo di reclamo
Tutti i fornitori di piani trattano direttamente con l'HMO per il pagamento quando eseguono servizi appaltati. In molte situazioni, l'HMO impiega il fornitore in modo che non sia necessaria alcuna procedura di reclamo. Gli HMO pagano fornitori in outsourcing in una varietà di metodi negoziati.
Preferred Provider Organizations (PPO)
Le organizzazioni di fornitori preferiti sono simili a un piano medico tradizionale di rilievo, tranne per il fatto che un PPO stipula contratti con una vasta gamma di "fornitori preferiti" di assistenza medica per ottenere costi inferiori.
I fornitori sono in genere pagati a pagamento per il servizio. Ogni stato regola gli OPP e le compagnie di assicurazione possiedono la maggior parte dei PPO.
Scelta di fornitori professionisti
La struttura dei sussidi di un PPO è molto simile a un piano medico tradizionale. Esiste una rete di fornitori preferiti di medici, ospedali, ecc., Ma gli assicurati hanno la possibilità di andare fuori dalla rete per ricevere assistenza. Tuttavia, se l'assicurato esce dalla rete, l'assicurato dovrebbe aspettarsi maggiori spese vive.
Requisiti di Precertificazione
Un PPO richiederà spesso l'approvazione del PPO prima del trattamento ospedaliero, delle procedure ambulatoriali, ecc.
Costi out-of-pocket
L'assicurato pagherà di nuovo un premio mensile fisso come membro del PPO. Inoltre, i pagamenti, la coassicurazione e le franchigie sono la norma.
Se l'assicurato si rivolge a un fornitore al di fuori della rete, la coassicurazione e, eventualmente, il co-paga e le franchigie saranno più alti rispetto a quelli previsti dalla lista approvata di operatori sanitari.
Cura preventiva
Negli ultimi anni, gli OPP hanno aumentato i servizi di assistenza preventiva, ma in genere non sono completi quanto i piani HMO.
Processo di reclamo
Se i provider di rete forniscono servizi, i provider archiviano i reclami con il PPO. Se i fornitori
sono fuori dalla rete, l'assicurato può essere responsabile per la presentazione del reclamo, anche se il fornitore può ottenere l'autorizzazione dall'assicurato per presentare il reclamo direttamente.
Point of Service Plans (POS)
Un piano Point of Service (POS) è un ibrido di un HMO e un PPO. Il tipo più comune di POS è un "HMO aperto", che consente ai membri di HMO di uscire dalla rete HMO ed essere soggetti a una percentuale di coassicurazione più elevata. Il POS meno comune è un "PPO gatekeeper", che funziona come un PPO, incluso l'uso di fornitori non di rete da parte dei membri, ma un medico di base serve come gatekeeper.
Scelta di fornitori professionisti
In entrambi i tipi di piano POS, gli assicurati hanno la possibilità di andare fuori dalla rete per ricevere assistenza. Tuttavia, se l'assicurato esce dalla rete, l'assicurato dovrebbe aspettarsi maggiori spese vive. Un gatekeeper può limitare l'accesso agli specialisti al di fuori del piano.
Requisiti di Precertificazione
Un piano POS richiederà spesso l'approvazione del PPO prima del trattamento ospedaliero, delle procedure ambulatoriali, ecc.
Costo per l'assicurato
Come una combinazione di HMO e PPO, i fornitori di POS caricano anche un premio mensile per i loro membri, così come piccoli pagamenti quando si visitano i medici di rete. Franchigie possono essere applicate, a seconda del piano specifico. La coassicurazione potrebbe richiedere i fornitori esterni alla rete.
Cura preventiva
È probabile che il POS includa alcuni servizi di assistenza preventiva, ma varierà in base al tipo di piano POS.
Processo di reclamo
Se i provider di rete forniscono servizi, i provider archiviano i reclami con il PPO. Se i fornitori sono fuori rete, l'assicurato può essere responsabile della presentazione del reclamo, anche se il fornitore può ottenere l'autorizzazione dall'assicurato per presentare il reclamo direttamente.
COBRA
Sebbene COBRA non rientri nei piani di assistenza sanitaria gestiti, per coloro che hanno un "evento di qualificazione", COBRA, il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985 , consentirà ai dipendenti e alle persone a carico specificate di continuare la stessa spesa medica di gruppo assicurazione, senza prova di assicurabilità, fino a 36 mesi.
A seconda dell'evento di qualificazione, la copertura può continuare da 18 a 36 mesi. Tali eventi qualificanti sono:
- Risoluzione del rapporto di lavoro, tranne che per cattiva condotta lorda (18 mesi).
- Riduzione delle ore di lavoro del dipendente a tal punto che non è più idoneo per la copertura.
- La perdita di copertura da parte di un dipendente a causa della salute del dipendente, del divorzio, della separazione legale o dell'idoneità a Medicare.
- La perdita dello stato di dipendenza da parte di figli di dipendenti (ad esempio, raggiungimento del limite massimo di età)
Se si è verificato un evento qualificato, le seguenti persone sono beneficiari qualificati idonei per la continuazione della copertura di gruppo:
- Un impiegato coperto
- Il coniuge di un impiegato coperto
- Un dipendente coperto dipendenti bambini
- A seguito dei datori di lavoro non sono tenuti a fornire una copertura di continuazione per i loro dipendenti:
- Datori di lavoro con meno di 20 dipendenti
- chiese
- Datori di lavoro governativi
Un dipendente idoneo può eleggere la copertura di seguito sotto COBRA durante il periodo di 60 giorni immediatamente dopo la successiva di due date:
- La data in cui termina la copertura per la persona, o
- La data in cui l'amministratore del piano ha notificato a un beneficiario qualificato il diritto del beneficiario di continuare la copertura
L'amministratore del piano è tenuto a notificare tutti i beneficiari idonei entro 14 giorni dalla conoscenza dell'evento qualificato. Il datore di lavoro ha 30 giorni per notificare all'amministratore quando si verifica un evento qualificato. Il periodo elettorale per COBRA inizia alle date dell'evento qualificato e deve durare almeno 60 giorni dal momento in cui il beneficiario riceve la notifica all'amministratore.
Stai pensando a quale tipo di copertura medica di gruppo eleggere? Assicurati di fare i compiti e capire cosa è incluso in ogni piano.
Divulgazione: questa informazione ti viene fornita come risorsa a solo scopo informativo. Viene presentato senza considerare gli obiettivi di investimento, la tolleranza al rischio o le circostanze finanziarie di un investitore specifico e potrebbe non essere adatto a tutti gli investitori. I rendimenti passati non sono indicativi di risultati futuri. Investire comporta il rischio inclusa la possibile perdita del capitale. Questa informazione non è intesa a, e non dovrebbe, costituire una base primaria per qualsiasi decisione di investimento che tu possa fare. Consultare sempre il proprio consulente legale, fiscale o di investimento prima di prendere qualsiasi decisione di investimento / imposta / tenuta / pianificazione finanziaria.