Come funzionano le polizze di Co-Payments, Deductibles e altre assicurazioni sanitarie
Aiuta a comprendere le nozioni di base sulla politica di assicurazione sanitaria
I termini e le condizioni delle polizze di assicurazione sanitaria possono essere fonte di confusione, ecco un elenco delle parole di assicurazione sanitaria più referenziate con definizioni ed esempi in modo che la prossima volta ti trovi a chiedermi "Che cosa significa?" su un termine o una condizione di polizza di assicurazione sanitaria, hai la tua risposta qui.
Elenco delle definizioni per i termini della polizza di assicurazione sanitaria
Di seguito è riportato un elenco di termini di copertura assicurativa sanitaria comune per aiutare tutti a capire di più su ciò che il loro piano di assicurazione sanitaria ha da offrire.
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Definizione di coassicurazione
La coassicurazione è il costo condiviso tra l'assicurato e la compagnia assicurativa per coperture sanitarie specifiche. È una percentuale del pagamento dopo la franchigia. La coassicurazione viene solitamente espressa come una scissione, in cui l'assicurato paga una certa percentuale e la compagnia di assicurazioni paga il resto. La divisione di coassicurazione più comune è 80/20. Ciò significa che la compagnia assicurativa pagherà l'80% della procedura e l'assicurato è tenuto a pagare l'altro 20%. La clausola di coassicurazione non deve essere confusa con la franchigia che è la parte dell'assicurazione che l'assicurato pagherà per sé prima che la compagnia assicurativa inizi a pagare le prestazioni.
Esempio di come funziona la coassicurazione: Mary ha una clausola di coassicurazione 80/20. Paga il 20% del costo e la compagnia assicurativa rimborserà l'80% del costo.
Come funziona la coassicurazione con una franchigia?
Un esempio di come la coassicurazione funziona con la franchigia sarebbe la seguente: si prende l'importo totale del costo, meno la franchigia. L'importo che ti rimane è l'importo a cui si applicherà la clausola di coassicurazione. Quindi, ad esempio, se avete una fattura medica di $ 1200 con una franchigia di $ 200 e una clausola di coassicurazione 80/20, si otterrebbe in questo modo: Importo dei servizi medici ($ 1200) meno la franchigia ($ 200) = $ 1000 rimanenti.
Sulla base della coassicurazione 80/20, coprirebbe il 20% ($ 200) e il piano di indennità sanitaria della compagnia assicurativa coprirà l'80% ($ 800). Alla fine della giornata hai pagato $ 400 e le prestazioni dell'assicurazione sanitaria pagano $ 800 per coprire il costo totale di $ 1200.
Definizione di coordinamento delle prestazioni
Il coordinamento delle prestazioni è quando le prestazioni di assicurazione sanitaria sono disponibili per una persona da diverse fonti, l'assicurazione sanitaria rivedrà le varie coperture disponibili e quindi organizzerà i pagamenti di conseguenza. Se esiste una sola fonte di assicurazione sanitaria, il coordinamento delle prestazioni non si applica poiché non esiste un altro piano sanitario con il quale "coordinarsi".
Esempi di coordinamento delle prestazioni
Esempio 1: Coordinamento delle prestazioni e limiti massimi annuali
Il piano di assicurazione sanitaria di Mary paga fino a un limite annuale di $ 1000 per la fisioterapia, mentre il piano del marito Johnathan che include anche la copertura per Mary con il suo piano di assicurazione sanitaria con il suo lavoro paga fino a $ 500. Maria è coperta da un duplice piano. In questo caso la compagnia di assicurazione sanitaria coordinerebbe i benefici per assicurarsi che ogni piano pagasse una parte del servizio. Una volta che un piano è esaurito e ha raggiunto il limite annuale, Mary potrebbe essere ancora in grado di ottenere una copertura secondo il piano di Johnathan.
Esempio 2: Coordinamento delle prestazioni e coassicurazione
Il principale assicuratore sanitario di Mary ha una clausola di coassicurazione 80/20 sulle prestazioni dentistiche. Poiché ha una doppia assicurazione secondo il piano di Johnathan, il suo vettore primario pagherà l'80% del costo della sua assicurazione e lei riceverà il restante 20% dal suo assicuratore sanitario secondario (il piano di Johnathan). Poiché è coperta dalla doppia padella, a causa del coordinamento dei benefici tra i due piani, finisce per non pagare nulla di tasca propria.
Esempio 3: coordinamento dei vantaggi con la non duplicazione delle prestazioni
L'assicuratore di assicurazione sanitaria primaria di Mary ha la coassicurazione 80/20 e il suo assicuratore secondario tramite Johnathan.s ha anche una clausola di coassicurazione 80/20. Dopo che il piano di Mary paga l'80%, il vettore secondario non entra in gioco per pagare nessuno dei conti perché avrebbero pagato solo l'80%.
Se la compagnia aerea principale di Mary aveva una coassicurazione 50/50 e il piano di Johnathan ha la coassicurazione 80/20, allora il coordinamento delle prestazioni comporterebbe un pagamento del 50% dal piano di Mary, quindi la differenza rimanente del pagamento del 30% da L'assicurazione sanitaria di Johnathan (o l'assicuratore secondario per le prestazioni sanitarie). Il totale che Maria otterrebbe finisce sempre come 80% con la clausola di non duplicazione e non vi è alcuna duplicazione di benefici.
Definizione di co-pagamenti
Il co-pagamento è un importo fisso che devi pagare al momento della ricezione di determinati servizi medici. La tua polizza di assicurazione sanitaria definirà quali tipi di servizi medici richiedono co-pagamenti. I co-pagamenti di solito non si applicano a tutti i servizi coperti da un piano di assistenza sanitaria, motivo per cui è necessario acquisire familiarità con le informazioni sulla propria politica, per sapere quali tipi di costi si pagheranno in tutto o in parte. I pagamenti in comune sono più comunemente associati alle visite mediche e all'acquisto di medicinali soggetti a prescrizione medica. Alcune persone pensano che il co-pagamento sia lo stesso di una franchigia, ma il modo in cui il lavoro co-pay e deducibile è diverso.
Definizione della franchigia in assicurazione sanitaria
La franchigia si riferisce alla somma di denaro che l'assicurato paga prima che le prestazioni dell'assicurazione malattia inizino a coprire i costi.
Esempio di franchigia in assicurazione sanitaria
John ha una franchigia di $ 50 sulla parte dei benefici dentali della sua politica. Il suo conto è di $ 475, quando inoltra il reclamo alla compagnia assicurativa, lo rimborsano solo $ 425 perché è responsabile per i primi $ 50 del costo. Un mese dopo ha un altro appuntamento con il dentista. Gli costa un altro $ 475. Tuttavia, poiché ha già pagato la franchigia annuale, lo rimborsano per l'intero $ 475. Questo esempio non tiene conto della coassicurazione poiché si intende dimostrare solo la parte deducibile. Una volta che la franchigia è stata pagata, non sarà più applicabile fino alla nuova politica.
Le Franchigie non si applicano a tutte le coperture di una polizza di assicurazione sanitaria allo stesso modo e possono variare tra coperture sulla stessa polizza. Ad esempio una persona può avere una franchigia zero sulla visione, ma una franchigia di $ 50 sul dentale e nessuna franchigia sui farmaci. La franchigia viene di solito indicata come un importo annuo, quindi quando la polizza si rinnova, la franchigia sarebbe di nuovo in vigore. Alcuni servizi, come le visite mediche, potrebbero essere disponibili senza prima soddisfare la franchigia. Di solito ci sono singoli importi deducibili individuali e importi totali deducibili per famiglia.
Definizione di doppia copertura
La doppia copertura è quando sei coperto da due piani di assicurazione sanitaria o da piani di assicurazione sanitaria estesa come il dentale, ad esempio. Una persona può essere coperta da due piani di assicurazione sanitaria, ma di solito è solo l'iscritto principale per uno di loro. Il principale iscritto è il principale assicurato sulla polizza. Il vettore principale è la compagnia di assicurazione sanitaria che ti assicura come iscritto principale. La distinzione di chi è il fornitore primario diventa importante per il coordinamento delle prestazioni perché, sotto il coordinamento delle prestazioni, il vettore principale avrà l'obbligo primario di costi. Se una persona è l'iscritto principale in più di un piano di benefit, le regole in base al coordinamento dei benefici si applicherebbero per determinare l'ordine in cui ogni assicuratore pagherebbe. Vedi anche: Coordinamento delle prestazioni per un esempio.
Vantaggio della doppia copertura
Come mostrato nell'esempio 3 di cui sopra, se una persona è coperta da due piani di assicurazione sanitaria, essi guadagnano perché quando la compagnia aerea principale smette di pagare, ad esempio con una clausola di coassicurazione, il vettore secondario può intervenire e pagare differenza. Questo potrebbe lasciare all'iscritto nulla da pagare, il che è un enorme vantaggio.
Definizione di esclusioni
Le esclusioni sono le cose che la polizza assicurativa non coprirà.
Definizione del periodo di grazia
Un periodo di grazia dell'assicurazione sanitaria è il lasso di tempo in cui una compagnia di assicurazioni darà un assicurato al pagamento del premio dell'assicurazione malattia dopo la data di scadenza, prima che la copertura assicurativa venga annullata o considerata nulla. Ogni polizza di assicurazione sanitaria è diversa, assicurati e controlla i termini del contratto. Attenzione, la compagnia di assicurazione può scegliere di trattenere i pagamenti di reclami per i reclami entro il periodo di grazia fino al pagamento del premio.
Periodo di grazia di ObamaCare
Secondo l'AMA, ai sensi dell'Obamacare o dell'Academy Healthcare Act (ACA) le persone che ricevono crediti previdenziali anticipati e non pagano integralmente i loro premi di assicurazione sanitaria entreranno in un periodo di grazia di 90 giorni, a condizione che abbiano pagato almeno un mese di la loro politica. Se non pagano interamente i loro premi durante il periodo di grazia di 90 giorni, la loro copertura può essere annullata fino all'ultimo giorno del primo mese del periodo di grazia. Se hanno un reclamo nel secondo o terzo mese, prima che il periodo di grazia sia scaduto prima di aver pagato, la loro assicurazione sanitaria può trattenere il pagamento del credito fino al completo pagamento, quindi pagare il credito solo quando viene ricevuto il pagamento completo entro il periodo di grazia. Tuttavia, il pagamento deve essere effettuato prima della fine del periodo di tolleranza o il reclamo può essere negato.
Definizione della durata massima
Questa è la maggior quantità di denaro che la polizza di assicurazione sanitaria pagherà per tutta la vita. Prestare attenzione ai massimali di durata individuale e ai limiti massimi della durata della famiglia in quanto possono essere diversi.
Definizione di out-of-pocket
Di tasca si riferisce al costo personale dell'assicurato. Una spesa irrisoria può fare riferimento a quanto è co-pagamento, coassicurazione o deducibile. Inoltre, quando viene usato il termine massimo annuale di tasca propria , si riferisce a quanto l'assicurato dovrebbe pagare per l'intero anno fuori dalla loro tasca, esclusi i premi.
Definizione delle condizioni preesistenti
Una condizione preesistente è una condizione medica che l'assicurato aveva prima dell'inizio della polizza assicurativa. Alcuni piani copriranno le condizioni preesistenti mentre altri potrebbero completamente escluderli. Le condizioni preesistenti possono a volte essere soggette ad un periodo di attesa prima che siano coperte, altre volte sono completamente escluse.
Definizione del periodo di attesa
Questo è il momento in cui si dovrebbe aspettare fino a quando alcune coperture assicurative sanitarie sono disponibili.